הטיפול הסיעודי ניתן למבוטח על ידי העסקת מטפל/עובד זר ולעיתים יש צורך בהשמה במוסד סיעודי לצורך טיפול והשגחה. עלות העסקת מטפל זר או השמה במוסד סיעודי הינה אלפי שקלים ולעיתים עשרות אלפי שקלים מדי חודש. מדובר בהוצאה גבוהה מאד ולכן, יש חשיבות רבה למצות את כל הזכויות הן במוסד לביטוח לאומי והן מול חברת הביטוח.
הגדרת מצב סיעודי
בהתאם להגדרה בפוליסה, אדם זכאי לתגמולי ביטוח הסיעוד, עקב מגבלה לבצע בכוחות עצמו פעולות יומיומיות ובסיסיות (כמו לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים ולהתנייד בכוחות עצמו)
בנוסף, אדם יכול להפוך סיעודי עקב תשישות נפש (פגיעה ביכולת הקוגניטיבית, המובילה לירידה בזיכרון, חוסר התמצאות במקום ובזמן ופגיעה בתבונה ובשיפוט), למשל בעקבות מחלת האלצהיימר, באופן המחייב שיהיה תחת השגחה במרבית שעות היממה.
המפקח על הביטוח קבע הגדרה אחידה ומחייבת למצב סיעודי בפוליסות הביטוח:
א. תשישות נפש– שנקבעה על-ידי רופא מומחה בתחום; לעניין זה, "תשישות נפש" – פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על-פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות.
ב. מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בשלו הוא לא מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (50% לפחות מהפעולה) של 3 פעולות לפחות מהפעולות הבאות:
1. לקום ולשכב – יכולת עצמאית של מבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה ולקום מכסא לרבות מכסא גלגלים או מיטה.
2. להתלבש ולהתפשט – יכולת עצמאית של מבוטח ללבוש פריטי לבוש מכל סוג ופשיטתם לרבות חיבור או הרכבת חגורה רפואית או גפה מלאכותית. יכולת ללבוש בגדים מותאמים למצבו של המבוטח או היעזרות באופן עצמאי באבזר לצורך ביצוע הפעולה לא ייחשבו כאי־יכולתו של מבוטח לבצע את הפעולה.
3. רחצה – יכולת עצמאית של מבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת אחרת, היעזרות באופן עצמאי באביזר שמאפשר למבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת אחרת, לא תיחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של מבוטח לבצע את הפעולות האמורות.
4. אכילה ושתיה – יכולת עצמאית של מבוטח להזין את עצמו בכל דרך או אמצעי למעט אכילה באמצעות קשית, ולרבות שתיה באמצעות קשית, לאחר שהמזון הוכן בשבילו והוגש לו;
5. שליטה בסוגרים – יכולת עצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת המעיים או פעולת השתן; אי שליטה על אחת מפעולות אלה אשר משמעה, למשל שימוש קבוע בסטומה, בקטטר בשלפוחית השתן, בחיתולים או בסופגנים למיניהם, ייחשבו כאי שליטה על הסוגרים.
6. ניידות – יכולת עצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום, ללא עזרת הזולת; היעזרות בקביים, במקל, בהליכון או בכל אביזר אחר לרבות אביזר מכני, מוטורי או אלקטרוני, שמאפשר למבוטח לנוע באופן עצמאי לא תיחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע. יודגש כי אי יכולתו של מבוטח לנוע ללא כיסא גלגלים תחשב כאי יכולתו לנוע באופן עצמאי.
חשוב לדעת שהמפקח על הביטוח הרחיב את הגדרת מצב סיעודי בפעולת "שליטה בסוגרים" ובפעולת ה"ניידות" וקבע:
א. לעניין שליטה בסוגרים– מבוטח שבשל היענות נמוכה של השלפוחית שמתבטאת למשל בדחיפות או בתכיפות במתן שתן, ושבשל קושי בניידות אינו מסוגל לשלוט על סוגריו, ייחשב כמי שאינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה) של הפעולה "לשלוט על סוגרים", כהגדרתה בחוזר סיעוד.
ב. לעניין ניידות– מבוטח שסובל מחוסר שיווי משקל או שסובל מחוסר יציבות הגורמים לנפילות חוזרות ונשנות שפוגעים ביכולתו העצמאית לנוע ממקום למקום, יחשב כמי שאינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה) מפעולת ה"ניידות" כהגדרתה בחוזר סיעוד.
אם בן משפחה שלך הפך סיעודי ובכוונתך להגיש תביעה כנגד חברת ביטוח מכוח פוליסת סיעוד, או אם נדחתה תביעת סיעוד שהגשת, אנא פנה למשרדנו לקבלת ייעוץ ללא עלות, ובהמשך, במידת הצורך, נסייע לך לתבוע את חברת הביטוח על מנת לזכות בתגמולי ביטוח הסיעוד מכוח הפוליסה.
