רבים מאיתנו הגיעו לגיל בו הוריהם ואפילו הם עצמם הפכו סיעודיים.

ההכרה של האדם בעצמו כסיעודי מלווה פעמים רבות בהכחשה ולעיתים בתחושה של בושה וקושי להודות בצורך לקבל עזרה או סיוע.

כשאדם מתבגר והופך לסיעודי, נטל הטיפול בו נופל על משפחתו. ילדיו או בן/בת הזוג חוששים להשאירו לבד, נדרשים להשגיח עליו רוב שעות היום ולסייע לו בביצוע פעולות יום יומיות כגון הלבשה, רחצה, אכילה, מעברים, ניידות, היגיינה אישית עקב אי שליטה על הסוגרים וכו'.

ואולם, לעיתים, בני המשפחה של אדם סיעודי מגלים מהר מאד, כי  עם כל הרצון הטוב, מרוץ החיים (משפחה, ילדים, עבודה) לא מאפשרים להם לעמוד בנטל הטיפול בו והם זקוקים לעזרה מקצועית, אם לצורך הטיפול הסיעודי עצמו ואם לצורך מימוש זכויותיו מול הביטוח הלאומי, חברות הביטוח וכו'.

לכן, משפחות רבות פונות לחברות כוח אדם לצורך העסקת מטפל/עובד זר עבור בן המשפחה הסיעודי. לעיתים מצבו של בן המשפחה הוא מורכב ויש צורך לאשפזו במוסד סיעודי לצורך טיפול והשגחה. 

עלות העסקת מטפל זר או אשפוז במוסד סיעודי מגיעה לאלפי שקלים ולעיתים עשרות אלפי שקלים בחודש. מדובר בהוצאה גבוהה מאד ולכן, יש חשיבות רבה למצות את כל הזכויות הן במוסד לביטוח לאומי והן מול חברת הביטוח במימוש הביטוח הסיעודי של המבוטח.

למרבה הצער, בשנים האחרונות אנו עדים למדיניות דחיית תביעות אכזרית של חברות הביטוח מול המבוטחים הסיעודיים. מבוטח סיעודי ששילם עשרות שנים פרמיות ביטוח עלול לגלות, כי שילם כל השנים לשווא ודווקא כשהוא מצוי במצב סיעודי ונזקק לגמלת הסיעוד כדי לחיות את שארית חייו בכבוד, חברת הביטוח דוחה את תביעתו בטענות סרק והוא מוצא עצמו במצוקה כלכלית.

בעת בירור תביעת המבוטח, חברות הביטוח משתמשות בכל המשאבים העומדים לרשותן כדי לדחות את התביעה ולשלם כמה שפחות למבוטח. הן נוקטות בכל אמצעי כדי לדחות את התביעה לרבות שליחת חוקרים פרטיים כדי שיבלשו ויעקבו אחרי המבוטח בניסיון להציג מצג לפיו המבוטח אינו סיעודי.

בנוסף, חברות הביטוח מזמנות את המבוטח לבדיקה על ידי רופא מטעמן. ואולם, למרבה הצער, פעמים רבות, חוות הדעת של הרופא מטעם חברת הביטוח אינה אובייקטיבית והרופא מחמיר עם המבוטח וקובע כי הוא אינו סיעודי וזאת באופן המנוגד לחלוטין למצבו הסיעודי של המבוטח.

כך נוצר מצב, שבמקום לתמוך בו בשעתו הקשה, חברות הביטוח מערימות קשיים על המבוטח ולא משלמות לו את תגמולי הביטוח להם הוא זכאי. 

המדריך למימוש הביטוח הסיעודי

ננסה להאיר את עיניכם ולספק לכם כלים חשובים למימוש פוליסת ביטוח הסיעוד שלכם ושל בני משפחותיכם.

האם קיים לבן המשפחה ביטוח סיעודי?

בשנת 2017, ביטל המפקח על הביטוח במשרד האוצר את רוב הביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים למעט ביטוחי הסיעוד שנערכו באמצעות קופות החולים וחייב את חברות הביטוח להציע למבוטחים שהיו מבוטחים בפוליסות סיעוד קבוצתיות (במקום העבודה וכו'), לעבור לביטוח סיעוד פרטי. 

כיום, מיעוט מהביטוחים הסיעודיים הם פרטיים ורוב הביטוחים הסיעודיים נערכו דרך קופות החולים ולכן אם בן משפחתנו הפך סיעודי, יש לפנות לקופת החולים בה הוא חבר ולברר האם משולמת מדי חודש פרמיה עבור ביטוח סיעוד. (ניתן לעיין בדוחות השנתיים הנשלחים מקופת החולים, שם מצוין האם החבר מבוטח בביטוח סיעוד).

בנוסף, ניתן לפנות לחברות הביטוח המבטחות את קופות החולים בביטוח הסיעודי הקבוצתי ולברר אם קיים אצלן ביטוח סיעוד, כאשר נכון להיום, את חברי קופות החולים מאוחדת, מכבי ולאומית, מבטחת בביטוח סיעוד מנורה חברה לביטוח בע"מ ואילו את חברי קופת חולים כללית, מבטחת הראל חברה לביטוח בע"מ.

בנוסף, ניתן לברר מול חברות הביטוח האם בן המשפחה רכש גם פוליסת ביטוח סיעוד פרטית אצלן.

אם בן המשפחה הסיעודי הוא יוצא משרד הבטחון או בן משפחה של יוצא משרד הבטחון (צבא, משטרה או גופי בטחון אחרים) או נכה צה"ל או בן משפחתו, ייתכן שהוא מבוטח בפוליסת סיעוד דרך ארגונים אלה ויש לבדוק זאת מול הארגון.

מה מקנה הביטוח הסיעודי:

הביטוח הסיעוד מזכה את המבוטח בתגמולים חודשיים שמטרתם לסייע במימון עלויות הטיפול הסיעודי והוא משולם בשתי דרכים הניתנות ברוב הפוליסות לבחירת המבוטח: 

• קצבה חודשית (פיצוי): הביטוח הסיעודי הקבוצתי בקופות החולים מקנה למבוטח הסיעודי פיצוי חודשי למשך 60 חודשי זכאות. מדובר בסכום כסף קבוע המשולם ישירות למבוטח מדי חודש. המבוטח יכול להשתמש בכסף זה כראות עיניו למימון הטיפול הסיעודי, בין אם זה העסקת מטפל, שהייה במוסד סיעודי, או כל הוצאה אחרת הקשורה למצבו. גובה הקצבה החודשית תלוי בגיל ההצטרפות של המבוטח לביטוח הסיעוד. ככל שהמבוטח הצטרף בגיל צעיר יותר הקצבה גבוהה יותר.

• שיפוי: סכום כסף המשולם למבוטח כנגד הצגת חשבוניות ותשלומים שביצע עבור שירותי סיעוד שקיבל בפועל. למשל הצגת קבלה עבור אשפוז במוסד סיעודי. (חשוב לציין כי גובה ההחזר מוגבל עד לגובה מסוים מהתשלום בפועל למוסד).

האם המבוטח זכאי לגמלת הסיעוד מכוח הפוליסה

כפי שציינתי, חברות הביטוח מערימות קשיים על המבוטחים הסיעודיים ולא משלמות להם את תגמולי הביטוח ולעיתים דוחות את תביעותיהם ללא כל הצדקה ובטענות סרק. הטענה הנפוצה ביותר של חברת הביטוח היא, כי המבוטח אינו עונה להגדרה המזכה של מצב סיעודי שבפוליסה.  

ואולם, פעמים רבות בחינה של טענות הדחיה של חברת הביטוח מגלה, כי מדובר בדחיית סרק ובפרשנות מחמירה ושגויה של הגדרת מצב סיעודי בפוליסה. 

הגדרת מצב סיעודי בפוליסה- בהתאם להגדרה בפוליסה, מבוטח זכאי לתגמולי ביטוח הסיעוד, עקב מגבלה לבצע בכוחות עצמו פעולות יומיומיות ובסיסיות (כמו לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים ולהתנייד בכוחות עצמו)

בנוסף, מבוטח יכול להפוך סיעודי עקב תשישות נפש (פגיעה ביכולת הקוגניטיבית, המובילה לירידה בזיכרון, חוסר התמצאות במקום ובזמן ופגיעה בתבונה ובשיפוט), למשל בעקבות מחלת האלצהיימר, באופן המחייב שיהיה תחת ה​שגחה במרבית שעות היממה.

המפקח על הביטוח קבע הגדרה אחידה ומחייבת למצב סיעודי בפוליסות הביטוח:

א. תשישות נפש– פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה. הסיבות לכך כוללות אלצהיימר, או צורות דמנטיות שונות.

ב. אי מסוגלות של המבוטח לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי של 3 פעולות לפחות מהפעולות הבאות: לקום ולשכב,  להתלבש ולהתפשט,  להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים (מספיקה אי שליטה על אחד מהסוגרים או שימוש קבוע בחיתולים או בסופגנים למיניהם), ניידות – יכולת עצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום, ללא עזרת הזולת.

להלן ארבעה טיפים שיעזרו לכם במימוש הזכאות לגמלת סיעוד מול חברת הביטוח:

• טיפ ראשון- נוכחות בן משפחה נוסף בעת בדיקה- במידה וחברת הביטוח שולחת רופא מטעמה לבדיקת בן המשפחה, מומלץ שיהיה נוכח בבדיקה בן משפחה נוסף, שיהיה נוכח בבדיקה ויוודא כי היא נעשית באופן הגון ויסודי וכי כל המידע הרלוונטי והמגבלות מהן סובל בן המשפחה נמסר לבודק לרבות המסמכים הרלוונטיים. 
• טיפ שני- לא לקבל את קביעת חברת הביטוח או הרופא מטעמה ללא בדיקת חוות הדעת ונימוקי הדחיה-  גם אם חברת הביטוח דחתה את התביעה על בסיס חוות דעת הרופא מטעמה בטענה שלפי ממצאיו המבוטח אינו סיעודי, יש לדרוש מחברת הביטוח לשלוח אליכם את חוות הדעת של הרופא (זכותכם לקבל אותה) ולבדוק את קביעות הרופא בגוף חוות הדעת ולא להסתפק רק בקביעתו הסופית. פעמים רבות, פירוט הרופא בגוף חוות הדעת עצמה מראה שהמבוטח סיעודי ואילו בקביעה הסופית מציין הרופא כי המבוטח עצמאי בביצוע פעולה כלשהי באופן שסותר או שאינו הולם את ממצאי בדיקתו בגוף חוות הדעת.
• טיפ שלישי- לא להיבהל מדוחות חקירה- בעת בירור תביעת המבוטח, חברות הביטוח משתמשות בכל המשאבים העומדים לרשותן. הן נוקטות בכל אמצעי כדי לדחות את התביעה לרבות שליחת חוקרים פרטיים כדי שיבלשו ויעקבו אחרי המבוטח בניסיון להציג מצג לפיו המבוטח אינו סיעודי. 

פעמים רבות משמשים דוחות החקירה כאמצעי להטלת מורא על המבוטח. ואולם, גם בממצאי דוחות החקירה נעשות מניפולציות ולעיתים ממצאי החוקר המצוינים במכתב הדחיה ששלחה חברת הביטוח הם שגויים, מוטים ומגמתיים ואינם מציגים את התמונה המלאה באשר למצבו הסיעודי של המבוטח. ולכן, אין לוותר ויש לעמוד על קבלת דוחות החקירה או להגיש תביעה לבית המשפט ולבקש מבית המשפט להורות לחברת הביטוח לחשוף את דוחות החקירה. הדבר מביא פעמים רבות להתקפלות של חברת הביטוח ולתשלום גמלת הסיעוד.

• טיפ רביעי- לא להתייאש ולא לוותר על זכויותיכם-  מאבק עיקש בחברת הביטוח ובמידת הצורך פניה לסיוע משפטי יוביל לתשלום תגמולי הביטוח ומימוש זכויותיכם.

(הכותב הוא עורך דין המתמחה בתביעות ביטוח ונזיקין לרבות בתביעות סיעוד).

אמיר נגלר נבו, עו"ד

אמיר נגלר נבו – משרד עורכי דין