עו"ד אמיר נגלר נבו ייצג את התובע והגיש תביעה לבית המשפט כנגד חברת AIG לתשלום מלוא תגמולי ביטוח מכוח הכיסויים לתאונות אישיות, בהתאם לנכות שנקבעה לתובע בגין האירוע הלבבי שהוכר כתאונת עבודה.
התביעה הונחה על שולחנו של השופט זכריה ימיני.
בפסק דינו קבע השופט ימיני, כי חברת הביטוח כלל לא בחנה את התביעות לעומק, לא הציגה ראיות לסתור את קביעת הביטוח הלאומי לגבי שיעור נכותו של התובע לגבי הקשר הסיבתי, לא התייעצה עם גורם רפואי או אחר טרם דחיית התביעה, אלא דחתה באופן אוטומטי את התביעות משום שהאשפוז אירע יום למחרת הפגיעה הנטענת. עוד קבע השפט ימיני, כי טענת חברת הביטוח לאי הוכחת קשר סיבתי על ידי התובע מהווה הרחבת חזית. לאור האמור קבע השופט ימיני, כי התובע הוכיח את הפגיעה, את הנכות שנגרמה בעקבותיה ואת הקשר שבין הפגיעה לנכות.
עוד קבע השופט, כי עדות התובע ורעייתו יצרו רצף הגיוני ותמונה של התדרדרות פגיעה שהחלה בעת שהתובע עבד על גג הבניין, ועד לאשפוזו בבית החולים, יום למחרת. מכאן כי התובע הוכיח שהפגיעה באוטם שריר הלב נגרמה כתוצאה מעבודתו. מדובר במצב רפואי מיידי שנגרם כתוצאה ממאמץ, ממנו סבל התובע, והעובדה שרק למחרת בבוקר הלך לטיפול רפואי אינה שוללת את המידיות של הפגיעה.
כעת עבר השופט ימיני לבחון, האם הפגיעה עונה על הגדרת מקרה הביטוח בהתאם להגדרה שבפוליסות.
השופט ימיני מציין בפסק הדין, כי התובע הציג בסיכומיו פסקי דין אשר תומכים בטענתו כי מדובר ב"תאונה" כהגדרת מקרה הביטוח שבפוליסה. כך למשל הציג התובע את ע"א 779/89 יעקב שלו נ' סלע חברה לביטוח בע"מ אשר בו נקבע כי יש לפרש את המונח אמצעי אלימות חיצוני וגלוי לעין באופן רחב שיכלול גם מאמץ יתר על ידי התובע. עוד קבע השופט, כי תיאור האירוע, כמו גם הכרת הביטוח הלאומי במקרה מעידים כי אכן ההיזק הגופני נגרם באופן בלתי צפוי עקב מאמץ יתר ולא בשל מחלה טבעית.
עוד קבע בית המשפט, כי מאחר שבמכתב הדחייה הנתבעת לא העבירה המקרה לבחינה ולא קיבלה ייעוץ רפואי אלא שללה הפגיעה על אתר, איבדה הנתבעת את הזכות לטעון כי מדובר במחלה טבעית. עוד נקבע בפסק הדין, כי במקרה בו יש חוסר וודאות ראוי לפרש ההגדרות שבפוליסת הביטוח באופן רחב ובאופן שיטיב עם המבוטח ולא ליתן פרשנות דווקנית למונחים אלו.
בפסק הדין מציין בית המשפט את פסיקת בית המשפט העליון ברע"א 4179/20 בסט קאר חברה לשירותי רכב בע"מ נ' איי די איי חברה לביטוח בע"מ, שם קבע בית המשפט, כי "…פירושו של חוזה הביטוח ייעשה בזיקה למטרתו בעיני הצדדים, לסבירות ולהגיון העסקי שבו, מתוך התחשבות בנוהג המקובל, ומתוך חתירה להגשמה יעילה וצודקת של המטרות שההסדר נועד להשיג" ועמד על ששת הכללים אשר נקבעו לא מכבר בפסיקה בהם יחוייב בית המשפט בעת פרשנות פוליסת הביטוח:
- יש להעמיד נגד עינינו את התכלית הצרכנית שבבסיס חוק חוזה הביטוח ומכאן ש"על הפוליסה להיות נהירה למבוטח בה במידה שהיא נהירה למנסחה – המבטח". נקודת מוצא זו נותנת עדיפות לפרשנות המיטיבה עם הצרכן.
- הפוליסה היא חוזה שנוסח על ידי המבטח כך שחל הכלל "נגד המנסח", וראו סעיף 25(ב1) לחוק החוזים (חלק כללי), התשל"ג-1973 הקובע כי "חוזה הניתן לפירושים שונים והיתה לאחד הצדדים לחוזה עדיפות בעיצוב תנאיו, פירוש נגדו עדיף על פירוש לטובתו".
- כוחו של כלל הפרשנות "נגד המנסח" יפה במיוחד כנגד מנסח-מבטח.
- כוחו של הכלל חזק עוד יותר בהינתן שהפוליסה היא בגדר חוזה אחיד (
- המבוטח-הצרכן הוא הצד החלש ויש לקחת בחשבון את "פערי הכוחות המקצועיים והכלכליים בין המבטח למבוטח".
- בחוזי ביטוח יש כלל פרשנות ייחודי לפיו יש לשאוף לכיבוד ציפיותיו הסבירות של המבוטח.
בית המשפט קבע, כי ציפייתו הצרכנית של התובע הייתה שהפוליסה תכסה מקרים מעין אלו שכן פגיעה מסוג זה לא הוחרגה ועל כן ציפייתו הייתה סבירה ויש לכבדה. גם בהתאם ליתר הכללים הפרשניים הכף נוטה לעבר הפרשנות המיטיבה עם התובע.
התובע היפנה לסעיף 120 לפרק ה' סימן ה' לחוק הביטוח הלאומי אשר דן באופן קביעת נכות והוכיח כי רופאי הוועדה במל"ל מחויבים לקבוע נכות שהינה תוצאה ישירה מאותה פגיעה בעבודה ולהתעלם מכל מום, פגם או ליקוי או מחלה קודמים שאינם תוצאה ישירה מאותה פגיעה בעבודה. ומכאן, כמו גם מעדותו והמסמכים שהגיש הוכיח כי התאונה היוותה הסיבה היחידה, הישירה והמיידית לנזק אשר נגרם לו.
בית השפט קבע, כי בניגוד לתובע, הנתבעת לא סיפקה נימוקים משפטיים משכנעים בנקודה העיקרית שבמחלוקת ולא הציגה פסיקה נגדית אשר תתמוך בטענותיה כי יש לפרש את המונחים שבהגדרת מקרה הביטוח באופן דווקני המיטיב עמה ועדותה של נציגת חברת הביטוח לא היטיבה עמה והבהירה את השרירותיות שבהחלטת הדחייה וההכחשה הסתמית והגורפת.
עוד מציין בית המשפט כלל מנחה בדיני ביטוח והוא- חשיבות ההנמקה, כפי שקבע בית המשפט העליון בפסק הדין המנחה ברע"א 10641/05 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' חביב אסולין
המתבסס על הנחיית המפקח על הביטוח מיום 9.12.1998 בה נקבע, כי "כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן, לא תוכל המבטחת להעלות במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה". בהנחיתו מיום 29.5.2002 חזר המפקח על הדברים, אולם סייג אותם באמרו כי: "חברת הביטוח רשאית להעלות נימוקים נוספים מעבר לנימוק שהובא לידיעת המבוטח בהזדמנות הראשונה, רק (ההדגשה הוספה – א"ר) מקום בו מדובר בעובדות או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד (בו נמסרו הנימוקים – א"ר) או אם היה ביכולתה של חברת הביטוח לדעת עליהם, במועד בו דחתה את התביעה". הנחיות אלה משקפות את המדיניות המשפטית שהוצגה לעיל בדבר ההגנה על המבוטחים וצמצום אי השויון בינם לבין המבטחות; הן אף עולות בקנה אחד עם עקרונות של יעילות משפטית, שכן מבוטח שבפניו תיפרש עמדה ברורה ומנומקת של המבטחת בנוגע לתביעתו, יוכל להעריך את כדאיותה של הגשת תביעה בבית משפט. לכך חשיבות מהיבטים שונים, של המבוטח ושל בתי המשפט כאחד.
לעניין שכר הטרחה- בית המשפט קבע, כי התובע הגיש את הסכם שכר טרחתו והוכיח את שכר הטרחה וקבע שחברת הביטוח תישא במלוא הוצאות שכר טרחתו, דחיית תביעת התובע על ידי הנתבעת הינה דחיית סרק, והתובע היה צריך להשקיע מאמץ רב בבירור תביעתו נגד הנתבעת. שאילו הייתה מתייעצת עם גורמים רפואיים וייעוץ משפטי מתאימים, לא מן הנמנע שהחלטתה הייתה אחרת.
בית המשפט קבע שעל חברת הביטוח לשלם ריבית מיוחדת (עונשית) מעאחר ודחיית דרישת התובע לתשלום תגמולי הביטוח הייתה שלא בתום לב, וללא התייעצות עם גורמי רפואה או ייעוץ משפטי וטענות הנתבעת לדחיית דרישת התובע היו שלא מטעמים כנים וענייניים, תוך נתינת מבט שטחי של גורם שאין לו ידע והסמכה רפואיים ואין לו ידע והסמכה משפטיים. אך התנהלות זו של הנתבעת המשיכה גם כאשר הגיע כתב התביעה לידי באי כוחה. לאחר ששקל את נסיבות העניין, קבע בית המשפט, כי יש לחייב את הנתבעת ברבית מיוחדת, אם כי לא בכל הרבית המיוחדת הקבועה בחוק חוזה הביטוח, אלא בשליש ממנה.
בית המשפט חייב את הנתבעת לשלם לתובע כדלקמן:
- סך 213,648 ₪ בתוספת הפרשי הצמדה ורבית מיום הגשת התביעה (8.1.17) ועד ליום התשלום בפועל;
- רבית מיוחדת בשיעור של פי 7 מהרבית המיוחדת הקבועה בסעיף 28א' לחוק חוזה הביטוח.
- הוצאות המשפט בתוספת הפרשי הצמדה ורבית מיום מתן פסק הדין ועד ליום התשלום בפועל;
- שכר טרחת עו"ד בשיעור 25% מהסך שנפסק בס"ק (לפי חישובו ליום מתן פסק הדין) + מע"מ, בתוספת הפרשי הצמדה ורבית מיום מתן פסק הדין ועד ליום התשלום בפועל.
*יצוין, כי חברת AIG הגישה ערעור על פסק הדין לבית המשפט המחוזי בלוד, אולם השופטת ריקי שמולביץ' דחתה את הערעור.
